Personuppgifter på försäkrad
Personnummer *
Namn *
Adress *
Postnummer *
Ort *
Telefon (dagtid) *
E-postadress *

 

 

Valbara försäkringsmoment

 

Barn Obligatorisk vid barntillägg (privataccess) samt Barn- och Ungdomsförsäkring
Namn samt personnummer *
Namn samt personnummer
Namn samt personnummer
Namn samt personnummer





 

Autogiromedgivande
Bankkonto utan bankbok (t.ex checkkonto) eller Personkonto. Observera att kontohavare under 18 år ej godkänns av Bankgirocentralen.
Clearingnr *
Bankkonto *
Kontohavarens persnr (12-siffrigt) / Org nr *
Personkonto *
Plusgirokonto (Ange bakomliggande kontonr.) *
Kontoförande bank och Ort *

Genom underskrift och köp av valda försäkringar intygar jag följande:
Jag har tagit del av reglerna för autogiro och medger, oberoende av denna ansökans handling i övrigt, att inbetald summa tillfaller Nordic Brokers Association som ersättning för deras uppdrag gällande valda gruppförsäkringsmoment.  

Om jag ovan fyllt i kontonummer, omfattar namnteckningen nedan att jag godkänner överföring av pengar från kontot, enligt denna ansökan, till Nordic Brokers Association.  

Autogironummer: 366-3432


 

Är du fullt arbetsför?        |     *

Med fullt arbetsför menas att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas. Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. För att vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning eller vilande aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad. Med försäkringskassa och ersättningar avses även dess motsvarighet i de nordiska länderna.

Uppgifterna i denna ansökan/hälsodeklaration ligger till grund för försäkringsavtalet och dess fullgörande. Enligt gällande teckningsregler intygar jag att jag är bosatt och folkbokförd i Sverige och tillhör svensk försäkringskassa (tecknar jag som nordisk medborgare intygar jag att jag tagit del av de särskilda teckningsregler som framgår av förköpsinformation/villkor). Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig och eventuell rätt till försäkringsersättning kan bortfalla. Jag medger att försäkringsgivaren eller de företag Euro Accident anlitar för riskbedömning och skadereglering, behandlar de personuppgifter som är nödvändiga för reglering av skada, administration samt fullgörande av försäkringsavtalet.


Information – Nordic Brokers Association AB (NBA) och Euro Accident kommer att behandla vissa personuppgifter om försäkringstagare, försäkrade, medförsäkrade, premiebetalare och förmånstagare. Uppgifterna används för att NBA och Euro Accident ska kunna fullgöra sin del av avtalet, ge erforderlig service samt i övrigt kunna uppfylla de krav som ställs på NBA och Euro Accidents verksamhet. Uppgifterna är bara avsedda att användas inom NBA och Euro Accident eller de företag som NBA och Euro Accident samarbetar med för fullgörande av avtalet. Som fysisk person kan du kostnadsfritt begära att en gång per år, genom skriftlig ansökan, få besked om de registrerade uppgifterna avseende dig. Du kan också begära att NBA och Euro Accident rättar felaktiga uppgifter som rör dig. 


Vart fick du information om denna tjänst?
(ej obligatoriskt)

 


 

För att bekräfta ditt köp signerar du direkt i rutan nedan eller så klickar du på Mobilknappen nedan och följer de instruktioner som dyker upp i din mobiltelefon.
Signatur



I och med min underskrift godkänner jag att ta del av villkoren via internet på www.hjerta.se/villkor 
samt intygar att alla ovan angivna uppgifter är korrekta.

 

-- ALLTID 14 DAGARS ÅNGERRäTT --

 

* Obligatoriska fält

 


Hjerta | Järnvägsgatan 29 | 252 24 Helsingborg | +46 (0)42 13 18 30 | E-post: gruppliv@hjerta.se | Hemsida: www.hjerta.se,
org nr: 556714 0610 | Styrelsens säte: Stockholm 


DIN FÖRMEDLARKONTAKT

Robert Holmqvist
Luxor Finans

Kontakt
robert.holmqvist@luxorfinans.se
070-733 10 28


 



Sveavägen 23, 1tr,

111 34 Stockholm

+46(0)8 450 43 30

Org.nr: 556714-0610

E-post:  

 

 

3628.SFM_centrerad.png

 

204.insuresec_retina.358x.png